Farmacovigilancia

Formato de Sospechas de Reacción Adversa de Medicamentos

Laboratorios Columbia S.A. de C.V.

 

Los campos son obligatorios (*)

Persona que llena el formato (*)
 Paciente Familiar

1. DATOS DEL PACIENTE

 

2. DATOS DEL MALESTAR

Iniciales del Paciente (*)

Fecha de Nacimiento (*)

Fecha de Inicio del Malestar (*)

Continúa con el malestar (*)
 Si No

Descripcion del Malestar (*)

Consecuencia del Malestar (*)

Sexo (*)
 Femenino Masculino

Estatura(cm) (*)

Peso (kg) (*)

Diagnostico Médico (*)

3. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO QUE SOSPECHA LE CAUSO EL MALESTAR

Nombre de Medicamento (*)

Nombre Genérico (*)

No. de Lote (*)

 

Continúa tomando el medicamento (*)
 Si No

Fecha de la ultima toma del medicamento (*)

¿Dejó de utilizar el medicamento? (*)
 Si No

¿Desapareció el malestar al suspender el medicamento?
 Si No

¿Se presentó el malestar después de consumir el medicamento nuevamente?
 Si No

¿Le indicaron algún medicamento para disminuir o eliminar el malestar?
 Si No

En caso de que "Si"

¿Ha presentado el malestar anteriormente con el mismo medicamento? (*)

Fecha de caducidad (*)

Cantidad consumida (*)

Unidades (*)

Frecuencia (*)

Vía de administración (*)

Motivo por el cual consumió el medicamento (*)

Fecha de Inicio del Consumo del medicamento (*)

4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR

Medicamento
Dosis
Vía Administración
Fecha Inicio
Fecha Termino
Motivo Prescripción

 

5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS, CIRUGÍAS, EMBARAZO

 

6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE PARA DAR SEGUIMIENTO AL EVENTO

Otras enfermedades, alergias cirugías embarazos

Nombre del medico que receta (*)

Institución Medica (*)

 

Dirección (*)

Teléfono (*)

Tu Email (*)